Header1">現場申請

---

病歷複製本或放射科影像申請

一、申請流程：

1. 住院或急診病人於出院前向醫護人員提出申請。
2. 門診看診後於診間向醫護人員提出申請。
3. 一般民眾於A棟地下1樓病歷室申請。
   　　　　

病歷申請流程：看診當天申請病歷  未看診僅申請病歷  

二、申請人資格：
(病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件皆需正本，不齊全者恕不受理，尚祈見諒)

身份	應付之證明文件
本人	身分證
委託他人代辦 (未滿十八歲不得為受委託人)	(1)當事人身分證 (2)受委託人身分證 (3)當事人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)
未成年人由法定代理人申請	(1)法定代理人身分證 (2)與當事人之關係證明文件(戶口名簿或身分證) ※此項如由法定代理人委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)
病人已歿，具其繼承權之親屬 依民法第一一三八條規定： 病人之配偶、直系血親卑親屬、 父母、兄弟姊妹、祖父母	(1)具繼承權者身分證 (2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明) ※此項如由具繼承權者委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名 )

文件下載： 病歷資料申請單暨委託書   

 

三、申請時間：

• 週一至週五：上午08:00-11:30 ，下午13:30-17:00
• 週六：上午08:00-11:30

四、作業時間：

1. 複製病歷摘要、就醫記錄、檢查(驗)報告單、影像及X光片均為「當日取件」 約需等候 90 分。但若病歷頁數過多，需較長之行政處理時間，將另與申請人協商擇日取件(如為出院病人，建議至少出院 7 天後，再申請出院病歷摘要)。
2. 全本病歷影印：3-14 個工作天。
3. 中文病歷摘要：14 個工作天。

　　　　　

五、收費標準：

1. 病歷複製本：基本費 10 張以內 200 元。第 11 張起，每張加收 5 元。
2. 彩色檢查報告：每張 200 元。
3. 影像光碟：一張光碟片中單張影像 200 元，兩張影像 400 元。超過一張光碟片，每張加收 100 元。

診斷書申請

一、申請流程：
　　1.正本
　　　住院中：
　　　　向護理站提出申請 (出示證明) → 醫師開立至住院櫃檯加蓋關防印章

　　　門診、急診、回診：
　　　　掛號→醫師開立(出示證明) → A棟1樓櫃檯批價、繳費 → 加蓋關防印章
　　2. 副本(曾開立過診斷書、收據正本者，始可申請副本)：
　 　　A棟1樓掛號櫃檯申請(出示證明)

二、申請人資格：
(病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件皆需正本，不齊全者恕不受理，尚祈見諒)

身份	應付之證明文件
本人	身分證
委託他人代辦 (未滿十八歲不得為受委託人)	(1)當事人身分證 (2)受委託人身分證 (3)當事人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)
未成年人由法定代理人申請	(1)法定代理人身分證 (2)與當事人之關係證明文件(戶口名簿或身分證) ※此項如由法定代理人委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名)
病人已歿，具其繼承權之親屬 依民法第一一三八條規定： 病人之配偶、直系血親卑親屬、 父母、兄弟姊妹、祖父母	(1)具繼承權者身分證 (2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明) ※此項如由具繼承權者委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名 )

文件下載：  診斷書申請委託書    

 

三、收費標準

1. 正本： 掛號費 150 元， 乙種診斷書 每份 200 元 。
2. 副本： 診斷書副本每份 40 元 收據副本每份 20 元 。